Zpět na hlavní stranu  Kontakty  Základní informace   Způsob poskytování služby  Úhrada za poskytované služby

Foto

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ TERÉNNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
OSOBNÍ ASISTENCE TŘEBÍČ

 

Zapsaná v Registru poskytovatelů sociálních služeb pod číslem 5595277

  


Žádost o poskytování terénní služby Osobní asistence můžete vyplnit přímo na webu nebo si formulář můžete vytisknout Ke stažení zde nebo (Ke stažení zde) a poslat na adresu:

DCHB - Oblastní charita Třebíč

Osobní asistence Třebíč

Gen. Sochora 705

674 01   Třebíč                                                                                                                       

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ TERÉNNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY OSOBNÍ ASISTENCE TŘEBÍČ

Uveďte prosím jméno a přijmení osoby, které bude služba OA poskytována
Uveďte prosím rok narození osoby, které bude služba OA poskytována
Uveďte místo, kde bude zájemce bydlet v době poskytování služby OA
Uveďte dny v týdnu - včetně víkendu, kdy se bude služba OA poskytovat a přibližný rozsah návštěvy, tj. počet hodin za den
popř. zákonný zástupce
Kontakt na zájemce o službu nebo na kontaktní osobu (popř. na zákonného zástupce)

Zájemce odesláním této žádosti souhlasí se zpracováním a uchováním poskytnutých osobních a citlivých údajů pro potřeby OCH Třebíč v souladu se zákonem č.177/2001 Sb., o ochraně osobních údajů.