Žádost o poskytování terénní služby Osobní asistence můžete vyplnit přímo zde na webu.
Uveďte prosím jméno a přijmení osoby, které bude služba OA poskytována
Uveďte prosím rok narození osoby, které bude služba OA poskytována
Uveďte místo, kde bude zájemce bydlet v době poskytování služby OA
Uveďte dny v týdnu - včetně víkendu, kdy se bude služba OA poskytovat a přibližný rozsah návštěvy, tj. počet hodin za den
popř. zákonný zástupce
Kontakt na zájemce o službu nebo na kontaktní osobu (popř. na zákonného zástupce)
Zájemce odesláním této žádosti souhlasí se zpracováním a uchováním poskytnutých osobních a citlivých údajů pro potřeby OCH Třebíč v souladu se zákonem č.177/2001 Sb., o ochraně osobních údajů.
Pozn.: položky označené * jsou povinné.
